[gap height=“54px“]

[row]

[col span__sm=“12″ align=“center“]

[ux_image id=“7120″ width=“30″]

[/col]

[/row]
[row v_align=“equal“]

[col span=“2″ span__sm=“12″]

[/col]
[col span=“8″ span__sm=“12″ padding=“30px 30px 30px 30px“ align=“left“ border=“1px 1px 1px 1pxx“ border_color=“rgb(200, 198, 196)“]

    Persönliche Informationen

    Adressinformationen

    Mitteilung

    CAPTCHA ImageChange Image

    [/col]
    [col span=“2″ span__sm=“12″]

    [/col]

    [/row]
    [gap height=“72px“]